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스테로이드제의 부작용 및 대책   

합성 스테로이드제는 부신 피질에서 생리적으로 분비되는 당질 콜티코이드의 구조를 변경시켜 합성한 제품이다. 최초로 발견되어 임상에서 사용한 코티손은 천연형 당질 콜티코이드 대사 산물이며 전해질 대사 작용을 포함하여 각종 생물학적 작용을 나타내기 때문에 과잉 투여하면 부작용 발생 위험이 있다.
1955년에 등장한 프레드니솔론은 천연형 코티손에 비해 항염증 효과가 더 강력한데 비해 전해질 대사 작용은 더 적다. 그러나 이것 또한 천연형 코티손이 가지고 있는 부작용을 완전히 제거하지 못했다.
스테로이드 부작용은 한마디로 의인성 쿠싱 증후군이다.
스테로이드의 부작용은 항염 작용 이외의 호르몬(당질콜티코이드 및 섹스 스테로이드) 작용에서 기인한 것이다.
당뇨병, 고 지혈증, 비만 등은 원래의 스테로이드 대사 작용에서 비롯된다. 저 칼륨 혈증, 고혈압, 부종 등은 스테로이드제에 존재하는 전해질 대사 작용에 의해 발생한다. 여드름, 다모증 등은 스테로이드제에 약간 존재하는 안드로젠 작용이다.
급성 부신 부전과 금단 증후군 등은 스테로이드제의 시상하부-뇌하수체 축의 억제 작용의 결과이며 성장 지연, 월경 이상 등의 내분비 장애도 여기에서 야기된다.
프로스타글란딘 합성 억제 작용이 있고 이것이 소화성 궤양 발생에 관여한다. 단백 분해, 결합 조직 증식 억제 작용이 피부 병변 (피하 출혈 및 피부 선조), 상처와 궤양 치유 지연, 골다공증의 원인이 된다. 면역 억제 작용에 의해 감염증을 야기할 수 있다. 정신 증상은 쿠싱 증후군에서 흔히 볼 수 있다. 스테로이드가 혈관뇌 장벽을 통과하여 중추 신경계에 영향을 미치기 때문이다.

경미한 부작용과 중증 부작용
부작용은 일정량 이상일 때 누구에게나 나타나는 것과 소량이라도 장기 사용 때문에 피할 수 없는 부작용이 있다. 전자는 발생빈도가 높지만 생명에 위협을 주지 않기 때문에 minor side effect로 분류한다. 이에 비해 발생 빈도는 낮지만 투여를 중지하거나 즉시 대처하지 않으면 생명에 위협이 되거나 중대한 장애를 일으킬 수 있는 부작용을 major side effect라고 한다.

a) 경미한 부작용

만월상 안모(moon face), 중심성 비만, 여드름, 다모, 피하 출혈반, 부종, 다한, 창상 치유 지연, 식욕 항진, 다행감, 흥분, 불면, 심계 항진, 입 주위 저림, 월경 이상, 소아의 성장 억제, 출혈성향, 내 당능 저하, 저 칼륨 혈증, 고 지혈증, 고혈압, 골다공증, 백내장 등이다.
골다공증과 백내장은 비가역적이다. 가장 흔한 것은 만월상 안모(얼굴 모습)이다.

b) 중증 부작용
감염증 유발 및 악화, 소화성 궤양 혹은 위장관 출혈, 정신, 신경 장애, 급성 부신 부전, 스테로이드 금단 증상 증후군, 당뇨병 유발 및 악화 등이다.  그 외에도 골다공증에 의한 병적 골절, 무균성 골 괴사, 근육병증, 혈전 형성 촉진에 의한 혈행 장애, 백내장 및 녹내장 등이 있다.

부작용 출현의 특징

개인차: 소량을 수일간 투여만해도 곧 얼굴 모양이 둥글어지고 비만하게 되는 쿠싱 증후군을 나타내는 사람이 있는가 하면 동일 용량을 동일 기간 투여해도 거의 변화가 없는 환자도 있다. 이는 스테로이드 대사와 배설 속도와 관련된다. 쉽게 의인성 쿠싱 증후군을 나타내는 환자는 스테로이드제의 대사 속도가 느리고 반감기가 긴 사람이다.

연령: 소아는 일정기간 스테로이드를 투여하면 얼굴이 둥글어지고 다모증, 여드름, 피부 선조 등 부작용이 어른보다 훨씬 빈도가 높고 식욕이 항진되어 비만을 초래하기 쉽다. 특히 대량 투여하면 성장이 정지되어 키가 자라지 않는다. 또한 골다공증도 발생한다. 성인의 경우에는 20세 전후에 빈번하지만 고령자는 흔하지 않다. 그러나 고령자는 피부 결합조직이 약해져 표피가 쉽게 떨어져 나가거나 큰 자극이 없어도 피하 출혈반이 나타나기 쉽다. 고령 환자에서는 면역 기능 저하 때문에 폐렴, 요로 감염증, 대상 포진 등의 감염증이 발생하기 쉽다.

투여기간: 초기에 대량 투여하기 때문에 부작용은 대개 치료 초기에 나타난다. 위궤양은 1개월 내에 나타나고 중증 감염증은 초기의 대량 투여시기에 나타난다. 골다공증에 의한 병적 골절은 장기 투여 후에 나타난다

원인 질환: 원인 질환에 따라 발생하기 쉬운 부작용이 있다. 교원병은 처음부터 면역 기능이 저하되어 있는 질환이다. 이때 결핵과 진균 감염이 많고 중증이기 쉽다. 전신성 루푸스병은 거의 일생 동안 스테로이드 치료를 받는다. 이때는 평소부터 모든 감염증에 대한 배려가 필수적이다. 신경계 기능이 저하된 신경 질환은 중증 감염증의 가장 빈번한 사인이다. 젊은 사람에게 빈발하는 신 증후군은 각종 정신 장애가 발생되기 쉽다. 당뇨병은 특히 만성 간염 때 사용한 스테로이드에 의해 나타나기 쉽다. 대퇴골 두부의 무균성 골 괴사는 특히 교원병 치료에서 높은 빈도로 나타난다.

부작용 대책

1) 감염증 유발 및 악화
가장 빈도가 높다. 대략 25%에서 볼 수 있다. 사망 위험이 높다. 면역 기능이 저하되어 기회감염이 일어나기 쉽다. 또한 말기 감염으로 폐렴과 폐혈증이 흔히 나타난다.
감염증 유발 원인은 1)탐식 세포 활동 억제 2)임파구의 항체 생성 능력 저하 3)국소 염증에서 세포 증식 및 육아 형성 억제 등이다.
면역 억제제 복용자와 고령환자에게 흔하다. 따라서 60세 이후에 스테로이드제를 투여할 때 특히 주의해야 한다. 1일 투여량이 많을수록 발생하기 쉬운 경향이 있지만 반드시 그런 것은 아니다.
흔한 감염 부위는 피부, 호흡기, 요로 감염 등이며 패혈증, 수막염, 골수염 등 전신적인 감염증도 종종 나타난다. 그람 음성 간균이 많고 헤르페스 바이러스, 진균, 결핵균도 적지 않다.
가장 고빈도는 결핵이다. 안정된 폐결핵 병소가 악화되기도 한다. 백혈병, 악성 임파종, 전신성 루프스병, 기타 교원병, 신경 질환 등에서 비교적 높은 빈도를 보인다. 스테로이드 투여 중에는 최소한 흉부 엑스선 촬영, 소변 검사, 혈액 침강 속도, CRP 검사를 정기적으로 시행한다. 발열 등 증상이 나타나면 가래, 소변, 혈액 또는 수액등을 배양하여 감염증을 조기에 발견해야 한다.
스테로이드 사용 중 예방적으로 항생제를 사용하는 것은 일정한 견해는 없다. 장기간 예방적 투여하면 균교대 현상을 일으킬 위험이 있다. 그러나 면역 기능이 저하된 루프수, 재생 불량성 빈혈, 백혈병 등의 경우에는 예방적 항생제를 병용하는 것이 바람직하다. 또한 흉부 엑스선 결핵 음영을 가진 사람은 결핵 예방을 위해 INH를 병용한다.
감염이 생겼다고 스테로이드를 갑자기 중단하면 안된다. 스테로이드에 의해 부신 기능이 저하된 상태에서 감염이라는 강력한 스트레스가 추가된 경우에 스테로이드를 갑자기 중단하면 매우 위험하기 때문에 오히려 스테로이드제 투여량을 증가시켜야 한다.

2) 소화성 궤양 및 위장관 출혈
위점막 보호제와 항궤양제와 병용하여 현저하게 줄어들었다. 치료 시작 후 비교적 초기에 즉 1/3은 1개월 이내에 대부분은 3개월 이내에 발생한다. 이때 궤양통 등 자각 증상이 없고 피를 토하거나 하혈 등 출혈로 발견된다. 대개 위장에 빈발하고 궤양 이외에도 점막 표면의 미란과 점상 출혈, 충혈 등을 보이며 대출혈을 야기하기도 한다.
위점막에 작용하여 위산과 펩신 등 공격 인자 분비를 증가시키고 반대로 점액 분비를 떨어뜨려 위점막 보호 기능이 약화된다. 항육아 작용, 단백 이화 작용에 의한 점막 세포 재생 억제, 혈전 형성, 지방 색전 등에 의해 혈액 방해, 혈관 지지 조직을 약화시켜 점막 출혈을 촉진하는 것으로 고려된다. 또한 위장관 보호 작용이 있는 프로스타글란딘 생성을 억제한다.
그러나 스테로이드 단독 투여에 의한 위장관 출혈 빈도는 아스피린과 차이가 없거나 명확한 인과 관계가 없다. 일반인의 궤양 발생율은 0.8%, 스테로이드 복용자는 1.8% 정도이다.
따라서 초기 대량 투여 중에는 제산제, 점막 보호제 등을 병용한다. 시메티딘 등 H2 차단제 병용이 효과적이며 프로스타글란딘제의 병용이 궤양 발생 및 출혈 방지에 유용하다.
스테로이드 복용 중에는 위장 증상이 없어도 정기적으로 대변 잠혈 반응과 위 내시경 검사를 실시한다. 궤양이 발생하면 가급적 스테로이드제를 감량하고 내복 약 대신 정맥 투여제를 고려한다.

3)정신, 신경 장애
쿠싱 증후군에서처럼 다양한 정신, 신경 증상을 일으킬 수 있다. 스테로이드제를 복용하면 대부분 정신이 맑아지고 안도감이 생기고 식욕이 증가된다. 그러나 반대로 우울증 상태가 되어 자살하는 경우도 있다.
스테로이드에 의한 정신 증상(3단계)
안도감(다행감)과 불면증이 나타나는 초기 단계. 대다수에서 나타난다
신경 과민이 되어 불안감이 강한 우울증 상태가 된다. 자살 위험성이 높다
정신증 단계이다. 1,2 단계를 거쳐 일어나기도 하지만 처음부터 갑자기 나타나기도 한다. 환각과 망상을 동반하는 정신 분열증, 우울증형, 조증형, 혼미 상태 등이 있고 이들의 혼합 형태도 있다
소아의 경우 심한 두통, 구토, 경련, 의식 장애 등 신경 증상이 나타날 수 있다. 이것을 위성뇌종양 증상(psudotumor cerebri)라고 한다.
정신 장애는 투여 후 비교적 초기에 나타난다. 투여량과 관계되고 프레드니솔론을 하루 40 mg 이상 대량 투여하면 발생 위험이 있다.
종류와도 관계된다. 덱사메타손은 특히 중추 신경계에 대한 작용이 강하다. 연령은 젊은 사람 특히 여자에게 많다. 신증후군, 류마티스열, 루프스병 등의 치료 붕에 흔히 나타날 수 있다.
예방 방법은 없다. 정신 질환 가족력이 있거나 병을 앓기전 성격에 문제가 있는 사람은 투여에 신중을 기한다. 이런 증상이 나타나면 스테로이드제의 감량과 신경 안정제 투여가 필요하다.

4)금단 증후군과 급성 부신 부전
장기간 스테로이드 투여 받은 사람이 스테로이드를 중단하면 원인질환과 무관하게 각종 불유쾌한 증상이 출현하기도 한다. 이것을 Steroid-withdrawal syndrome이라고 한다.
금단 증후군은 스테로이드제를 갑자기 중단한 경우에는 거의 필연적으로 나타나며 점진적으로 조금씩 줄여 감량해도 일정 기간 동안 나타날 수 있다. 장기간 스테로이드제 투여로 뇌하수체-부신피질 기능이 저하되어 내인성 스테로이드, 즉 코티솔 분비가 부족한 상태에서 외인성 스테로이드를 중단하기 때문이다. 절대적 혹은 상대적 부신 부전에 의한 증상은 필연적이다.
스트레스 상황에서 스테로이드 분비가 없어 치사할 가능성이 있는 중증 상태는 급성 부신 부전증 혹은 adrenal crisis이며 단순히 외인성 스테로이드제의 급격한 결핍에 따른 일시적인 기능 저하 상태는 금단 증후군이다. 증상만으로 양자를 구별하기에 어려울 때가 많다.
협의 금단 증후군은 스테로이드제 중단 직후 다수 환자에서 나타나며 주된 증상은 식욕 부진, 졸음, 전신 권태, 오심, 피부 각질 증가, 관절통 등이다. 특히 식욕 부진은 스테로이드제 중단 후 대부분의 환자가 경험하고 있다. 이러한 증상은 대개 일시적으로 수일에서 길게는 수개월 후에 자연 소실되기 때문에 환자의 인내가 필요하다. 증상이 심하면 스테로이제 재투여도 불가피하다.
급성 부신 부전증은 방치할 경우 위험하다. 환자 경과를 신중하게 관찰하여 조기에 대응할 필요가 있다. 또한 원인 질환의 재발이라고 판단된 경우에는 즉시 증상을 충분히 억제시킬 용량의 스테로이드제를 재투여한다.

5)골다공증
골다공증이 엑스 선상에 나타나면 이미 상당히 진행된 상태다. 따라서 장기간 스테로이드제 요법이 필요한 환자는 요통 등 증상이 없어도 골다공증 초기 발견을 위해 정기적인 골밀도 검사가 필요하다.
예방을 위해 스테로이드제 투여 중인 환자는 운동을 시키고 고칼슘 식사를 섭취시키고 활성형 비타민 D를 병용한다. 임상적으로 골다공증이 명확하고 통증을 동반할 때는 알란드로네이트로 치료한다.

6)무균성 골 괴사
무균성 혹은 허혈성 골괴사(septic or ischemic bone necrosis)가 스테로이드제 투여 후 발생하는 것이 1957년 처음 보고. 그 후 신장 이식에서 스테로이드제 대량 투여시에 높은 빈도로 발생함이 보고.
괴사 발생의 2/3는 대퇴골두부이며 다음이 대퇴골 하단, 상완골 순서다. 대부분 양측성으로 발생하며 발병 시기와 진행에 좌우 차이가 있는 경우가 많다.  발생 초기에는 무증상이나 진행되면 통증이 생기고 얼마 안 있어 움직임이 제한된다. 대퇴골두 괴사인 경우에는 초기증상이 보행시와 기립시 고관절 부근의 통증을 느끼며 대퇴부와 무릎 부근에도 통증을 느껴 보행이 곤란하다.
통증을 호소하면 상당히 진행된 골괴사일 경우가 많기 때문에 증상이 없어도 대퇴골부의 X선 촬영을 적어도 6개월에 1번 정도 시행하는 것이 바람직하다. 특히 골스캔을 하면 초기 발견이 가능하다.

7)스테로이드 근병증(myopathy)
현저한 근위축을 동반한 근력저하로 하지 근위부에 침범되어 일어서기가 어렵다. 카륨 결핍시 사지 마비와 비슷하나 심근 장애는 없다. 스테로이드 근병증에서도 소변에 크레아틴이 증가하고 혈중 크레아티닌 키나제(creatinine kianse)치가 상승할 수 있다. 대책은 스테로이드제 감량, 비교적 발생이 적은 제제(프레드니솔론 등)로 변경하고 저칼륨혈증이 있을 때는 칼륨제 보급도 중요하다. 비타민 B군(B1,6,12)와 단백 동화 스테로이드 병용이 효과적이라는 보고도 있다. 스테로이드제를 중단하면 빠르게 회복한다.

8)급성 췌장염
스테로이드 투여 환자의 부검상 25% 이상에서 췌장의 국소적 병변과 줴장 주위의 지방 괴사를 볼 수 있다. 그러나 임상적으로 현저한 췌장염 증상은 드물지만 스테로이드제 투여중 상복부 통증이 나타나면 위궤량 뿐 아니라 급성 췌장염의 가능성도 염두에 둔다.

9)지방간
장기간 대량 투여하면 현저하게 간장이 비대해지고 지방간이 발생한다. 지방조직에서 지방산의 동원이 증가하고 간에 지방 침착이 증가하며 괴사가 일어난다. 장기 사용 시 주의해야 한다.

10) 소아의 성장 억제
뇌하수체 억제 작용으로 성장 호르몬 분비가 억제된다. 소량은 성장에 큰 영향이 없지만 프레드니솔론 2 mg/kg 이상 투여하면 신장 발육을 억제한다. 덱사메타손과 베타메타손은 뇌하수체 억제 작용이 강해서 0.1mg/kg 투여해도 성장에 영향을 미친다. 소아의 경우 신증후군, 천식, 백혈병 등에서는 대량의 스테로이드를 장기투여해야 하지만 이때 투여를 중단하면 신장이 다시 자라나기 시작하여 회복되는 것이 보통이다. 그러나 사춘기 이후까지 대량 투여하면 골단선이 폐쇄되어 신장 발육은 기대할 수 없다. 성인이 되어도 왜소증이 된다.  최근 유전공학적으로 합성된 성장 호르몬제는 장기간 스테로이드 투여 환아에게 성장을 촉진시킬 수 있다.

11)안과 합병증
백내장이 발생할 수 있다. 스테로이드제 사용자의 적어도 30%는 백내장이 발생된다.  대량 스테로이드제를 장기간 투여하는 경우에 증가한다. 개인차가 있어 투여 초기에서부터 급속히 진행하는 경우도 있다. 백내장 발생 원인은 불명이며 아마도 후낭의 대사에 영향을 미치는 것으로 추정하고 있다.
투여 중지하면 진행이 정지되는 경우가 많지만 오히려 악화되는 경우도 있다. 투여 중에 정기적으로 안과 검사를 시행하고 혼탁이 시작되면 스테로이드제의 감량과 중지를 고려한다. 격일 투여에서 발생이 감소한다. 시력 저하가 현저할 때는 수정체 적출을 실시한다.
녹내장은 국소 투여시에 발생되지만 전신 투여로도 나타날 수 있다. 개인차가 있지만 장기간 스테로이드 점안약을 사용하면 발생할 수 있다. 안압이 상승하여 두통, 시야 장애 등 증상을 보이며 결국 시력 장애를 일으킨다. 방수의 정상적인 유출 장애로 안압이 상승하기 때문에 생긴다. 안압이 상승하면 감량이나 중지가 바람직하다.

부작용 최소화 대책

가)스테로이드제 선택
스테로이드제는 역가가 다르고 작용 시간에 차이가 있다. 베타 메타손이나 덱사 메타손 등의 장시간 작용제는 작용시간이 길기 때문에 프로드니솔론 등의 단기형 제제와 동량을 사용해도 자익 투여하면 훨씬 강력한 작용을 나타낸다. 강력한 항염증 작용뿐만 아니라 피부 및 뼈 등에 대한 부작용도 현저하게 나타난다.
고령자는 장기간 투여하면 피부가 약해지고 피하 출혈반이 거의 모든예에서 나타난다. 부작용과 부신기능 억제를 고려하면 장기형 제제의 장기간 투여는 바람직하지 않다.
장기형 제제에 의한 부작용이 현저할 경우 프레드니솔론 등 단기형 제제로 변경한다. 전자 1정을 후자 1정으로 바꾸면 임상 효과가 떨어져 원인 질환의 악화를 초래하기 때문에 후자는 처음에 2정 투여하고 효과를 지켜 본 다음 줄여나간다.

나) 투여 방법

- 아침 1회 투여법
정상인의 뇌하수체-부신계 활동(ACTH, 코티솔 분비)은 일중 변동이 있어 이른 아침에 혈중 농도가 높다. 스테로이드제를 저녁 혹은 늦은 밤에 투여하면 생리적인 이른 아침의 ACTH 분비가 억제되어 부신 위축이 일어난다. 따라서 가능하면 매일 아침 1회에 1일분을 투여하면 이미 ACTH가 최대로 분비된 후이기 때문에 뇌하수체-부신 기능의 억제 최소화할 수 있다. 단 이것은 프레드니솔론 같은 단기형 제제를 이용하는 경우이며 덱사메타손과 같은 장기형 제제는 아침 1회 투여해도 뇌하수체-부신 기능의 억제가 일어날 수 있다

- 간헐적 투여법
스테로이드 투여 간격을 두어 그 사이에 뇌하수체-부신계의 회복을 도모하며 부작용을 될 수 있는 한 줄이려는 방법이다. 격일로 아침 1회로 모아 내복 시키는 방법도 있다.